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海陆丰农村医保报销标准…

2018-1-6 19:10| 发布者: 0660gocom| 查看: 6266| 评论: 0

摘要: 一、参保人发生住院医疗费用,按以下办法支付:1.起付标准:汕尾市内一级医院(镇卫生院)200元,二级医院(县级医院)600元,三级医院800元;汕尾市辖区外医院一律为800元。起付标准内的费用由参保人个人自付。2.起 ...

一、参保人发生住院医疗费用,按以下办法支付:


1.起付标准:汕尾市内一级医院(镇卫生院)200元,二级医院(县级医院)600元,三级医院800元;汕尾市辖区外医院一律为800元。起付标准内的费用由参保人个人自付。


2.起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,基金支付比例:


(1)在汕尾市行政辖区内镇级卫生院住院发生的基本医疗费用,城乡居民基本医疗保险基本支付80%,个人负担20%。


(2)在汕尾市行政辖区内其它定点医疗机构住院发生的基本医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付70%,个人负担30%。


(3)在汕尾市行政辖区外其它定点医疗机构住院发生的基本医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付60%,个人负担40%。


(4)在汕尾市行政辖区内非定点医疗机构住院发生的基本医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付50%,个人负担50%。


(5)在汕尾市行政辖区外非定点医疗机构住院发生的基本医疗费用,城乡居民基本医疗保险基金支付40%,个人负担60%。

二、门诊特定病种待遇支付(共20种)


特定门诊基本医疗费用报销比例40%,个人负担60%(其中尿毒症透析治疗费用报销比例70%,个人负担30%)。部分门诊特定病种实行最高限额报销制度,分别为:


1.慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期)4000元;

2.肝硬化(失代偿期)5000元;

3.冠心病2000元;

4.帕金森综合症2000元;

5.尿毒症透析治疗(不限额);

6.系统性红斑狼疮5000元;

7.珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血)5000元;

8.再生障碍性贫血5000元;

9.脑血管疾病后遗症5000元;

10.精神分裂症、分裂情感性精神障碍、持久的妄想性障碍、双相障碍、精神发育迟滞伴精神障碍、躁狂症等重性精神病(不限额);

11.恶性肿瘤放化疗(不限额);

12.器官移植抗排异反应治疗(不限额);

13.艾滋病(不限额);

14.肺结核2000元;

15.慢性心功能II级以上2000元;

16.中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病5000元;

17.类风湿关节炎4000元;

18.血友病(不限额);

19.癫痫(不限额);

20.造血干细胞移植后(不限额)。


三、城乡居民基本医疗保险最高支付限额为63.75万元  


城乡居民基本医疗保险基金支付16万元;大额充保险最高支付14万元,报销比例为75%;个人自负基本医疗费用补充保险赔付最高支付33.75万元;具体个人自负基本医疗费用补充保险赔付累计分段及递进赔付如下:                  

个人自负基本医疗

费用累计分段

赔付比例

最高赔付额

(万元)

2.5万元-10万元

(含10万元)

50%

3.75

10万元-20万元

(含20万元)

60%

6

20万元-30万元

(含30万元)

70%

7

30万元-50万元

(含50万元)

85%

17

合计

33.75


 四、城乡居民基本医疗保险基金不予支付范围


1.应当从工伤保险基金中支付的;


2.应当由第三人负担的;


3.应当由公共卫生医疗机构负担的;


4.在中国境外就医的;


5.其它法律法规规定不予支付的。五、办理报销程序


(一)定点医疗机构住院


1.参保人住院需带齐以下资料:社会保障卡(或身份证、户口本);属外伤的,须提供外伤调查表;属计生对象的,须提供《计划生育服务证》到医院住院。


2.办理出院应交清个人应付部分(含非基本医疗的自费费用、起付线、共付段个人自负部分)。


(二)非定点医疗机构住院


1.城乡居民基本医疗保险结算需提供以下资料:住院发票原件、住院费用汇总清单(医院盖章)、出院小结(医院盖章)、疾病诊断证明书(医院盖章)、农村信用社个人结算账户、身份证复印件及其他参保凭证。属外伤的,须提供外伤调查表;属计生对象的,须提供《计划生育服务证》。在出院后60天内送各镇人社所(经办点)办理报销手续。


2.新生儿从出生当月起3个月内的医疗费用,凭《计划生育服务证、户籍登记凭证、住院费用发票、出院小结、费用总清单、疾病诊断证明等资料到镇人社所(经办点)办理报销手续。


(三)门诊特定病种


由个人填写《汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种申请表》,并持县级以上医院一年以内的诊断证明、病历、住院记录、检查单、化验单等向市人力资源和社会保障部门申请。参保人自确定特定门诊资格之日起享受特定门诊待遇。报销时须带发票原件、费用清单、身份证复印件、农村信用社个人结算账户及《汕尾市社会基本医疗保险门诊特定病种申请表》复印件。



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